什么是理赔的近因原则
什么是理赔的近因原则2008年09月03日 20:07 《理财周刊》
; G( X! [( y: y) C+ Y (文前提要)近因原则在保险理赔中发挥着重要作用，不少理赔纠纷也因为对近因原则的理解不同而产生。到底该如何正确判断事故的近因呢？6 j0 `+ J* S+ I: w6 `4 O/ I# B+ c# d
文 本刊见习记者 张安立 - 中国城市金融圈人脉社区|银行论坛|保险论坛|证券论坛|投融资理财论坛1 g$ {" x4 c* H8 ^2 x1 F
近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因，这是保险理赔过程中必须遵循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿。也就是说，保险事故的发生与损失事实的形成，两者之间必须有直接因果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。www.brjr.com.cn: h2 q. v5 u' j
灵活运用保险近因原则是消费者维权的手段。
: o+ J' O' X5 o' ~7 c9 C: a - 中国城市金融圈人脉社区|银行论坛|保险论坛|证券论坛|投融资理财论坛 理赔依据近因而来+ ]6 z, n7 Q. l! L8 N
现实生活中，引发损失的原因多种多样，针对不同的导致损失的原因，在运用近因原则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种：博瑞金融论坛" j, d8 | z5 S; k- S
引发损失的原因单一 由单一原因引发损失的情况，在实际理赔过程中操作相对简单。实践中，理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可，而投保人、被保险人及受益人也往往很少会有异议。比如，张某在走山路的时候不小心摔坏了腿，如果张某买了意外险，那么保险公司就应该给予张某相应的保险金，但是如果张某投保的是重疾险，那么保险公司不需理赔，这明显超越了重疾的承保范围。www.brjr.com.cn( U0 `7 O$ `& c: L- E) w! o
多种原因导致损失 理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易产生分歧。第一种是多个原因造成保险损失，且每一个都是事故的近因，不过只有一些近因属于保险责任范围，另一部分超过了范围。对于保险公司来说，需要理赔的是责任范围内的保险损失，消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。另一种情况是多个造成损失的原因之间相互依存、或存在因果关系，在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。中国城市金融圈人脉社区-打造中国最具地域性特色最具互动影响力的金融行业城市社区1 p. E( ~# E# B6 H1 ^8 M
曾经发生过这样一个案例：王女士2003年买了意外伤害保险，期限是五年。2005年8月，她被一辆慢速行驶的轿车轻微碰擦了一下，顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重，最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。www.brjr.com.cn8 M# R& m/ f `: M; `0 e0 B
王女士家人拿着意外伤害保险有效保单及死亡证明等资料，向保险公司索赔，但遭到拒绝。保险公司的理由是，导致王女士死亡的是心肌梗塞，不属于意外险责任范围，保险公司无需赔付。这引起了王女士家人的强烈不满。www.brjr.com.cn( t! {: r `+ L# s
在这个案例中，造成王女生死亡的原因有两个，一是王女士与轿车发生的轻微碰擦，另一个是心肌梗塞，后者也是医院诊断出的王女士死亡的原因。关键问题在于，这次事故的近因到底是两者中的哪个呢？
y7 u4 q, j0 m' }中国城市金融圈人脉社区-打造中国最具地域性特色最具互动影响力的金融行业城市社区 如何判断事故的近因
8 D: @, d* X7 ]: x! B8 p: H中国城市金融圈人脉社区-打造中国最具地域性特色最具互动影响力的金融行业城市社区 在人身意外伤害险和健康险中，有这样一条标准，如果由一系列原因引起事故，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。
8 J3 M) R+ r4 q+ ?5 J5 c - 中国城市金融圈人脉社区|银行论坛|保险论坛|证券论坛|投融资理财论坛 在上述王女士的案件中，她与轿车发生轻微碰擦是诱因，同样的事情发生在正常人身上，是不会导致死亡的，所以她身故的近因不是车辆碰擦，而是自身健康的原因——即心脏病所致。因此，王女士自身的疾病才是“近因”，这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障，而非意外险保单赔付范围。
% O w+ J8 Q1 [3 x - 中国城市金融圈人脉社区|银行论坛|保险论坛|证券论坛|投融资理财论坛 在财产保险中，同样有不少近因分歧，判断的标准是造成损失的原因如果可以通过因果关系串联起来，那么，最初的诱因即为近因。举个比较有代表性的例子：闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路，短路引起机器损坏。在这个关系链中，每一层的因果关系都很明显，所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔，财产保险的责任范围中必须有闪电一项，否则，理赔遭拒便是难免的了。
